张蕴慧医生的科普号

来源：丁香园 作者：陈润泰 【编者按】美国田径名将乔伊娜，美国著名女排运动员海曼，西班牙足球运动员普埃尔塔、哈尔克，中国男排原主力朱刚……越来越多的运动员倒在了运动场上。而且有数据统计，82％的猝死者都是因心脏性疾病引起的。所以，我们需要做的就是在死神降临之前，尽可能地“从没发现身体有何异常”的运动员身上发现些许蛛丝马迹。对于运动员而言，高强度的体能训练是必须的，长期以往，运动员的心电生理以及心肌都会相应发生生理性的适应性改变，从而诞生了一个“运动员之心”。然而，健康运动员做心电图（ECG）, 很少出现病理性的T波倒置（PTWI）的现象。所有专门应用于运动员的ECG阅读指南都显示，我们不可以把PTWI看做一种生理性适应现象（除非是出现在aVR、III和V1导联，或者患者是来自加勒比的黑人运动员，已有相关症状，且PTWI出现在呈圆顶形ST段之后的V1-V4导联）。为此，来自法国Pontchaillou医院的Franois Carré博士及其同事展开研究，旨在探究运动员出现PTWI与心脏病理性改变的相关性，以及进一步做心脏磁共振（CMR）检查的必要性。文章于2014年11月发表在Circulation杂志。研究纳入了155例ECG显示有PTWI的运动员，在临床上进一步做ECG、超声心动图、运动试验、24h动态心电图和CMR。结果显示：44.5%的运动员确定有心脏疾病，其中肥厚性心肌病占81%。超声心动图可发现7.2%的阳性病例有异常情况，而CMR在此基础上还可以多确诊24例运动员有心脏疾病。有突发心脏性猝死（SCD）和ST段压低家族史的患者，若出现PTWI，则预示着心脏疾病风险较高。另外，有5例患者入院初检查结果无异常，随访期间陆续出现病理症状。总之，检查出PTWI的运动员中有45%出现心脏病理性改变，所以，运动员一旦ECG检查出现PTWI，即使超声心动图结果正常，在没有确诊之前，医生都应该将其看做病理性的结果对待，并将应将CMR列为常规检查。而且，对这种可疑的患者人群，有必要建议其暂停参与竞技性运动项目，并进行长期的随访。

北京大学人民医院 郭继鸿 窦性心动过速（窦速，心率＞100次/分）常因心悸而被诊断和治疗，相比之下，慢性心率加快（心率＞80次/分）对人体健康与生命的危害更隐蔽。现代医学已反复证实，慢性心率加快是一个隐藏更深，危害巨大的健康杀手，亟待临床医生给予足够的关注与积极干预，如同重视血压升高一样重视慢性心率加快。 隐蔽时间最长，逐渐为人所知。 早在1945年，著名学者拉维（Levy）在《美国医学会杂志》上（JAMA）发表的一项研究就显示，心率加快与死亡危险的增加高度相关，即持续性窦速者死亡率远高于心率较慢者（＜100次/分）。随后的研究也证实，静息心率加快是全因死亡率升高的重要预测因素。遗憾的是，这些早期研究结果一直未引起临床医学工作者的足够重视，人们一直误认为心率加快对预后无足轻重。此外，医学教科书也几乎不涉及心率加快与心血管病发病率、死亡率的关系，这使慢性心率加快变为暗藏杀机而又被人遗忘的死角，成为潜伏时间最长的“杀手”。 在Levy的论文面世40年后，弗雷明汉（Framingham）研究得到了更具说服力的证据，这项随访26年的前瞻性研究入选了35~84岁的人群，并将心率分为5级：≤65次/分、66~73次/分，74~79次/分，80~87次/分，≥88次/分。结果表明，观察人群在随访期内的死亡率随着心率级别升高而大幅度上升（图1），且男性较女性更明显。至此，慢性心率加快的危害浮出水面，并逐渐受到关注与重视。与寿命呈负相关，高居危险因素第二 大量研究及流行病学资料表明，慢性心率加快能明显缩短寿命，增加死亡。对哺乳动物的研究表明，心率与寿命呈负相关。乌龟的心率仅6次/分，其正常寿命长达177年，而心率高达500次/分的老鼠，平均寿命仅2年。从生理学角度而言，心率加快与机体代谢率和体温升高呈正相关，是机体代谢与能量需求增加的标尺。 上述发现在人群流行病学资料中得到进一步证实。当人平均心率为79次/分时，寿命为80岁，当平均心率降至60次/分时，寿命可延长至93岁。一项入选4530例中年健康男性，随访5~36年的资料显示，心率>90次/分者的死亡率较 对于各年龄段的正常人群，慢性心率加快均是发生高血压的最强预测指标，心率处于40~100次/分范围内，心率加快与血压升高之间存在线性关系，且与收缩压的相关性明显高于与舒张压的相关性。 心率加快与血糖升高 慢性心率加快能引起血糖升高，增加胰岛素分泌，最终导致糖尿病。 心率加快与脂代谢异常 实验室与临床观察均已发现，慢性心率加快可使体质指数、红细胞计数、甘油三酯和胆固醇水平升高，进而增加血流凝固性与胰岛素抵抗。 若慢性心率加快对其他危险因素的加剧作用可视作其对心血管疾病发生发展的间接危害，那么这些间接作用与直接危害累加后，慢性心率加快对人体的危害更不可低估，值得临床医生高度重视。病虐猖行，残噬生命由于慢性心率加快暗藏的杀机常常被人们遗忘，使其更加肆无忌惮地对人体健康与生命进行残噬。心率加快在增加心肌氧耗量的同时，还能缩短每次心搏的舒张期，严重减少心肌冠脉血供。两方面的有害作用使心率加快对冠心病的各个环节与阶段造成危害。心率加快会损伤内皮功能，使脂质更易沉积而促进粥样斑块形成，并伴交感神经活性上升，使血管收缩造成不稳定斑块破裂，从而增加稳定与不稳定性心绞痛患者心肌缺血的发作次数，升高全因死亡率。此外，心率加快还明显升高急性心梗发生率、再梗率及总死亡率，造成梗死面积扩大。一项对4530例高血压患者的随访结果表明，心率>85次/分者较90次/分者与90次/分与83次/分均是死亡率升高的最强预测因子之一。心率计数，方法为重。与血压测量一样，心率计数的方法十分重要。 即时心率 测量前至少静息5 min，计数时间为15 s、30 s、1 min和3 min不等，时间越长结果越可靠。心率计数多由医生或护士完成，还可应用自动心率测量装置，但不同测量方法的结果有明显差异。有观点认为，医生测量的心率常高于护士，而用自动心率测量装置计数时，因患者多无恐惧心理，可最大程度地降低精神因素对心率的影响。 对于何时测量心率最佳及测量1次或2次等方法学问题尚存争议。多数文献主张随机测量1次。经验表明，第2次测量值常低于首次测量值，且测量次数越多，心率降幅越大，这与患者交感神经兴奋性下降有关。有学者主张经心电图测量的心率数据更精确，但仍受多种因素影响，尤其在门诊记录心电图时，心率异常加快时有发生，但不论哪种方法检测出的心率加快均与疾病有关。 运动后的心率计数 不同文献选用的运动形式及运动量变化较大，最简单的方法是患者连续下蹲30次，当心率加快>20次/分为阳性，反之为阴性。 全日平均心率 全日平均心率由Holter检测得到，该结果更客观、更精确，尤其适用于对慢性心率加快者进行药物疗效评价。控制心率，理念先行。 近年来，人们愈加认识到慢性心率加快的危害，也更重视对心率的控制。为了更有效地控制心率，以下理念须进一步深化。 指南中减慢心率治疗的推荐指征 慢性心率加快本身是独立的治疗指征，在冠心病治疗指南中，减慢心率已被列为Ⅱa类推荐，且罹患高血压、心衰等疾病的患者也可参照这些推荐进行减慢心率的治疗。 需要治疗的心率标准 静息心率>80次/分者，应考虑予以治疗，>85次/分者应干预治疗。中等量运动后，心率加快>20次/分者需要治疗。 治疗药物的选择 β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂（CCB）均能有效减慢心率。非二氢吡啶类CCB地尔硫[卓]和维拉帕米优于二氢吡啶类CCB。此外，β受体阻滞剂对减慢心率更具优势，能同时减慢静息心率和运动时心率，并具有较强的抑制窦房结变时性的作用，对慢性心率加快者疗效尤佳。 心率治疗的目标 治疗后静息心率应为50~60次/分，心衰患者的心率应为55~60次/分，中等量活动后心率加快8次/分为宜，而当减慢>14次/分时，死亡率下降更显著。循证医学证据证实，治疗后心率减慢3次/分，有望延长寿命达3年。

2010-10-16心血管病冬防五大建议在低温严寒和温差变化大的季节，心脑血管疾病发病率明显增加。专家为心脑血管病患者提供一些安全过冬建议：1.遵嘱吃药血压血糖控制好2. 注意保暖室温保持18℃以上3. 清淡饮食晚饭不可过饱4. 适当运动时间不可太早5. 平衡情绪避免大喜大悲。2010-10-7“心跳过速”的体育疗法1.侧转颈运动，立即坐到带有扶手的椅子上，两臂平放，然后作侧转颈运动。先将头向左侧偏转， 然后再向右侧偏转，尽量转向侧后方。有眩晕症状和心跳过缓的老年人要谨慎。2.转眼运动，上身正直，头颈部固定不动，将眼球先尽量向左看，然后尽量向右看，每分钟可转换30次，共转动2--3分钟;然后双眼视力集中，注视自己的鼻尖1分钟2010-9-29冠心病生活要注意的四点晚餐八分饱：晚餐最好八分饱，还要清淡些，多以易消化的蛋白质食物为主，并配些汤类，适量饮水。电视少看些：长时间看电视会引起情绪过分激动，诱发心绞痛或心肌梗塞。睡前要泡脚：睡前用温水泡脚，然后按摩双足心，促进血液循环，解除疲乏。床头备盒药：在医生的指导下，床头自备急救药盒。2010-9-20山楂防治心血管疾病山楂既是食品又是药品，具有开胃、消食、活血的功效，对防治心血管疾病、降低血压和胆固醇、软化血管及镇静有一定作用。最佳食用方法： 山楂生吃，有消除体内脂肪、减少脂肪吸收的功效，减肥的人可以多吃。用山楂做汤或茶，适合胃口不好的人群。最佳搭配：用山楂来泡茶，最好搭配决明子，能起到降低血脂的作用。2010-9-12中药药茶配合降压菊槐茶：菊花10克，槐花10克，绿茶3克。三味共放茶杯内，冲入沸水，加盖浸泡10分钟即可。边饮边加开水，每日1剂。有平肝祛风、清火降压的作用，对早期高血压引起的头痛、头晕、目赤肿痛、眼底出血、鼻出血等效果较佳。2010-9-2冠心病生活要注意的四点晚餐八分饱：晚餐最好八分饱，还要清淡些，多以易消化的蛋白质食物为主，并配些汤类，适量饮水。电视少看些：长时间看电视会引起情绪过分激动，诱发心绞痛或心肌梗塞。睡前要泡脚：睡前用温水泡脚，然后按摩双足心，促进血液循环，解除疲乏。床头备盒药：在医生的指导下，床头自备急救药盒。2010-8-25中药药茶配合降压菊槐茶：菊花10克，槐花10克，绿茶3克。三味共放茶杯内，冲入沸水，加盖浸泡10分钟即可。边饮边加开水，每日1剂。有平肝祛风、清火降压的作用，对早期高血压引起的头痛、头晕、目赤肿痛、眼底出血、鼻出血等效果较佳。2010-8-17每天十分钟保护你的心血管手指梳头一分钟，轻揉耳朵一分钟，转动眼睛一分钟，拇指揉鼻一分钟，轻叩牙齿和卷舌一分钟，伸屈四肢一分钟，轻摩肚脐一分钟，收腹提肛一分钟，蹬摩脚心一分钟，左右翻身一分钟。2010-8-10心脏疾病患者的运动在心脏疾病的预防上，除了饮食的控制外，需要运动的配合，有研究结果显示，对于心血管疾病者，每周走路至少二小时以上就有较明显的效果，原则上每周走三、四次，每次走三十分钟以上即可，当然激烈的有氧舞蹈还是不适合的。2010-8-2每天十分钟保护你的心脏手指梳头一分钟，轻揉耳朵一分钟，转动眼睛一分钟，拇指揉鼻一分钟，轻叩牙齿和卷舌一分钟，伸屈四肢一分钟，轻摩肚脐一分钟，收腹提肛一分钟，蹬摩脚心一分钟，左右翻身一分钟。2010-7-28六种要不得的降压用药误区一：明知有病，不愿吃药；二：三天打鱼，两天晒网；三：根据别人的经验用药；四：盲目求新、求贵；五：自作主张，频繁换药；六：超量服用，降压过快。

妊娠高血压综合征，简称妊高症，是怀孕5个月后出现高血压、浮肿、蛋白尿等一系列症状的综合征，严重时会出现抽搐、昏迷甚至死亡，医学上称为“子痫”。它严重地威胁着母胎生命安全。由于发病原因尚不清楚，因此难以完全避免。不过，如果你已证实患了妊娠高血压综合征，也不必担心，只要定期做产前检查，及早治疗，好好休息，病情多半可以得到控制并好转。具体的做法有：1、在妊娠早期进行定期检查，主要是测血压、查尿蛋白和测体重。2、注意休息和营养。你的心情要舒畅，精神要放松，争取每天卧床10小时以上，并以侧卧位为佳，以增进血液循环，改善肾脏供血条件。饮食不要过咸，保证蛋白质和维生素的摄入。3、及时纠正异常情况。如发现贫血，要及时补充铁质；若发现下肢浮肿，要增加卧床时间，把脚抬高休息；血压偏高时要按时服药。症状严重时要考虑终止妊娠。4、注意既往史。曾患有肾炎、高血压等疾病以及上次怀孕有过妊娠高血压综合征的孕妇要在医生指导下进行重点监护。

1、 临床表现 慢性收缩性心衰的临床表现：①左心室增大，左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；②有基础性心脏病病史，症状及体征；③有或无呼吸困难，乏力和液体潴留（水肿）等症状。慢性舒张性心衰的临床表现：①左心室正常LVEF≥50%；②左室舒张末压和容量均升高；③常见于冠心病，高血压和肥厚性心肌病。 2、 X线胸片 可显示心脏增大，肺淤血的情况有助于判断左心衰竭的严重程度。 3、 超声心动图 可用M型，二维或多普勒超声技术测定左室的收缩和舒张功能：①定量房室内径，室壁厚度，瓣膜狭窄，关闭不全程度等，定性心脏几何形状，室壁运动，瓣膜及血管结构，同时可测定左室舒张末期容量（LVEDV）和收缩末期容量（LVESV）计算LVEF；②区别舒张功能不全和收缩功能不全，LVEF≤50%为左室收缩功能不全；③LVEF及LVESV是判断收缩功能和预后最有价值的指标。 4、 核素心室造影及核素心肌灌注显像 前者可准确测定心室容量，LVEF及室壁运动；后者可诊断心肌缺血和心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。 5、 心电图 可提供既往心肌梗死，左室肥厚，广泛心肌损害及心律失常信息。其主要检测心脏电生理活动和心肌缺血表现，对心脏的机械活动收缩，舒张功能相对性差。 6、 左心室造影 主要用于：①观察左室壁心肌运动情况和左心室大小；②观察二尖瓣，主动脉瓣返流；③测定左室舒张末期最大心室容量，收缩末期最小心室容量，计算左室心输出量（CO），心指数（CI）及LVEF等。 7、 有创性及无创性血流动力学 前者采用漂浮导管，测定各部位压力和血液氧含量，计算CO、CI和肺小动脉楔压（PCMP）；后者应用无创血流动力学检测系统测定CO、每搏心输出量（SV）、CI、LVEF、外周血管阻力等。 8、 磁共振成像 通过检测和计算左室容积、SV、LVEF、短轴缩短率及CO等指标评价心功能。 9、 判断存活心肌评价心功能 常用刺激心肌收缩力储备的小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验（DSE），核素心肌灌注显像（201TI和 99mTC-MBI SPECT）及代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖（FDG）判断心肌活性的正电子发射断层摄影（PET）。 10、 生物标记物在心衰诊断与预后评估中的应用 心衰的生物标记物有：①心脏遗传标记物，②神经内分泌激素标记物，③左室重构标记物，④心肌坏死标记物，⑤炎症标记物，⑥血流动力学负荷标记物，⑦血栓形成标记物。目前，生物标记物检测主要应用于研究，未进一步在临床上推广使用，主要由于生物标记物的检测目前尚缺乏金标准和统一的方法。 11、 心功能不全判定标准 目前，临床上评估心功能的标准主要有以下三种：①1928年，美国纽约心脏病学会（NYHA）将心功能分为四级（主观分级）：Ⅰ级，有心脏病，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，体力活动轻度受限，重体力活动出现心衰症状（呼吸困难，乏力）；Ⅲ级，体力活动明显受限，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，体力活动完全受限，休息时出现心衰症状。②1994年，美国心脏病学会（AHA）采用心电图，负荷试验，X线，超声心动图评估心脏病严重程度，并分为四级（客观分级）：A级，无心血管疾病的客观依据；B级，有轻度心血管疾病的依据；C级，具有中度心血管疾病的依据；D级，具有重度心血管疾病的依据。③ 6分钟步行试验：在特定的情况下，测量在规定时间内步行的距离。6分钟步行试验不但能评定患者的运动耐力，而且可预测其预后。具体操作：要求患者在平直走廊里尽可能快走，测定6分钟步行距离，<150 m为重度，150～425 m为中度，426～550 m为轻度心功能不全。

一、一般治疗措施 包括控制液体潴留、限制钠盐摄入(<2g/d)、体重监测、谨慎应用利尿剂；合并肺高压的右心衰患者分级体力活动可能有益，最近研究表明慢性严重的肺高压患者中等强度的锻炼活动可显著提高运动能

在临床上，常遇到患者因四肢麻木前来就诊，四肢麻木虽然表现在手上，但实际上，它往往是全身疾病的一个信号，甚至是一些危重病症的先兆，必须高度重视。那么临床上四肢麻木究竟常见于哪些疾病呢？ 首先它可能是中风先兆。脑溢血俗称中风，是中老年人常见的疾病，男性多于女性，中风大多数情况下因高血压病引起。如果突然出现肢体麻木而排除其它原因，或伴随半身无力时，应该提高警惕，及时就医，虽然有些肢体麻木伴随半身无力数分钟后自行缓解，但仍然不能掉以轻心，仍有可能在时隔数小时或一两天后会出现中风。因此，患有高血压病的朋友应该高度关注这一症状，它很有可能就是中风的先兆。其次它可能是颈椎病的表现。有很多人出现上肢麻木，往往是由颈椎病引起，常见于第五、六及第六、七颈椎之间，压迫第六及第七颈神经根。急性病例有突起的颈部和肩部疼痛，向一侧上肢的桡侧放射（两臂下垂，掌心向前，靠身体一侧即是桡侧），当第六颈神经根受压迫时，常可引起拇指、食指麻木，如果压迫第七颈神经根，就会出现食指及中指麻木。一般情况下，经牵引、按摩或理疗等处理，可以使症状减轻或消失。 再次它可能是多发性神经炎的症状。这种情况出现的肢体麻木往往是手指和足趾呈对称性的手套、袜子样分布。引起多发性神经炎的原因特殊复杂，通常由感染、金属或化学物质中毒、营养不良、代谢或内分泌障碍、结缔组织疾病、变态反应性疾病、癌肿、遗传等因素引起。 另外，临床上还可以有脊髓病或甲状旁腺功能减退症等疾病也可以出现肢体麻木，还需要结合其他情况加以鉴别。

患者一旦诊断为扩张性心肌病，尤其是出现心律失常、心力衰竭时，就应当及时进行相应治疗。以缓解扩张性心肌病患者病情，提高生活质量，延长生存时间，减少病死率为目的，通过长期医疗实践，已探索出多种治疗措施，现

①劳动或上楼梯时，发生呼吸困难； ②睡眠时突然呼吸困难，坐起时又有好转； ③下肢浮肿，尿量减少； ④没患感冒却咳嗽、痰多、心慌、憋气； ⑤失眠、疲乏、食欲减退； ⑥病情加重，四肢抽搐，呼吸暂停，紫绀，但发作后，又马上恢复正常； ⑦血压下降，心率加快，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安； ⑧呼吸极度困难，有窒息感，咳嗽、咯出大量粉红色泡沫样痰。 对上述症状如有1-5项能对得上号者，为早期心衰的典型表现，应引起注意；如有6项能对得上号者，是由于脑缺血而引起的心性晕厥；若全部都有者则为急性肺水肿的表现。

1.有明显的胸痛或是胸闷的病人，尤其是休息可缓解或是含服硝酸甘油一类的药物可以缓解的病人，应该考虑是否应该做冠脉造影。这时对于病人的诊断和估计病人预后，造影均有重要价值。无论下一步是保守药物治疗还是做PCI手术（通俗的理解为支架手术）或是桥手术都需要造影来评价风险，明确病变。不仅仅是诊断，造影还有指导治疗的意义。即使因为种种原因未能接受手术的病人，因为病变清楚了，医师也容易进行有针对性的内科治疗，疗效也就非常好。觉得自己不论什么情况都不会去做手术，而拒绝做冠脉造影，这样往往使治疗带有一定的盲目性。病情重的病人有可能因此丧失治疗机会，从而导致病情加重；而病情轻的病人可能会因此过度治疗，服用一些本来可以不用的药物。2.对于一些不典型胸痛病人，一些无创性诊断检查，包括超声心动、心电图运动试验，Holter监测、核索心肌显像等，往往只有含糊的诊断结果，这类病人常因胸痛而反复急诊。对这类病人，冠脉造影能提供确切的证据，尤其是对某些具有不典型胸痛的更年期女病人，心电图往往显示不能排除心肌缺血，虽然冠脉造影多为阴性结果，但对防止错误地按心绞痛作为治疗方向，避免破坏病人的生活方式和剥夺工作机会也是有益的。3、对于通过其他手段已经明确诊断的冠心病病人，下一步的治疗方案无论是保守药物治疗还是做手术，都需要造影明确方案，尤其是对于近期心绞痛发作频繁的病人或是持续胸痛已经超过半小时的病人，应该尽快做冠脉造影明确病变。4、患主动脉瓣病变（狭窄和/或关闭不全），心绞痛原因既可以是冠心病，亦可能是瓣膜病或两者兼有之者，在手术治疗前正确估计病情是十分重要的。造影可帮助准确制订手术方案。对无胸痛的瓣膜心脏病人造影，偶尔也可发现某支冠脉存在有意义的狭窄，这样，在进行常规的换瓣膜或是修补手术的同时，也可以一起进行搭桥手术，可以避免让病人在短期内进行二次开胸手术，减少手术的费用。5、原则上无症状病人不做造影，但是以下情况也可考虑： （1）无胸痛症状而心电图异常者，经多项非侵入性检查，只要有一项或一项以上异常，均可作为造影对象。 （2）个别情况下需明确冠脉情况以决定职业工种（如航天员、飞行员、司机等）亦属必需。 （3）高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病的遗传病史、吸烟、肥胖以及男性＞45岁等均是冠心病的危险因素。如有两种以上危险因素、无手术禁忌症者，也可进行冠脉造影，彻底排除冠心病。 随着做PCI手术和心脏搭桥手术的病人越来越多，进行术后复查时，往往需要在半年至一年期间进行冠脉造影检查，来了解冠状动脉或是桥血管的情况，决定下一步的治疗方案。 但是，如果病人病情较重、不能完全平卧、意识不清或是血压不稳定，近期出现脑血管意外，有明显的出血倾向或是出血类疾病，有明显的肝肾功能不全，或是近几日刚完成大创面的手术治疗，做冠脉造影需慎重。